十全大补汤组成,主治,方解,医案

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[方剂组成]人参党参)、白术茯苓熟地黄酒拌)、当归(酒拌)、白芍各三钱,川芎二钱,炙甘草钱半,肉桂三钱、黄芪三钱,生姜三片,大枣二枚。水煎服。

[主治]治气血虚弱,兼肾阳虚寒者,而见恶寒发热,自汗盗汗,肢体困倦,眩晕惊悸,晡热作渴,遗精白浊,二便见血,小便短少,便泄闭结,喘咳下坠等症。

[证侯分析]气属阳,血属阴。肾为先天之本,脾为后天之本。后天之气得先天之气,则生生而不息;先天之气得后天之气,始化化而不穷也。若夫起居不慎则伤肾,肾伤则先天之气虚;饮食不节则伤脾,脾伤则后天之气虚矣。

脾肾元气不足,脏腑功能衰退,故见肢体困倦;卫气虚弱不能固密肌表,则恶寒自汗;气虚不能上荣头目,故头晕目眩;肺胃之气上逆则喘咳;气虚则血亦虚,阴血亏虚,不能养心,则心神不宁,故见晡热盗汗,惊悸不安;津液亏虚,肠失濡润,故便泄闭结,小便短少;脾不统血,则二便见红;脾虚及肾,或肾元本虚,精关不固则遗精白浊。血虚则气无所附,引起虚阳亢奋而见脾虚发热,阴火为病,肾阳不足,龙火飞腾,故治以十全大补汤,气血双补而温肾引火归原,即所谓阴虚无骤补之法,计在培阴以藏阳;血脱有生血之机,必先补气。有曰:有时补脾即所以补肾,有时补肾即所以治脾,有时必须脾肾同治而未可偏执“补脾不如补肾"或“补肾不如补脾”之说。本方阴阳两补,先后天兼顾,治气血两虚而偏于阳虚有寒者。

[方解]治气虚以四君,治血虚以四物,气血俱虚者以八珍,更加黄芪、肉桂则名十全大补汤,乃治气血虚弱而兼阳虚有寒者,或谓阴阳两补而偏阳虚之剂。若方中加附子与肉桂相伍,回阳救逆,引阳归舍,用治气血虚弱,虚寒在于内,格阳、戴阳在于外之真寒假热证,尤合章法。若十全大补汤去川芎,加陈皮远志、五味、姜、枣,名人参养荣汤,较之十全相似,又兼具宁心安神之效。

在应用以上方剂时,若因阴火炽甚,以致伤阴,应酌加柔润养阴之品,如生脉散之类,否则过服柔润阴药,以抑脾气,必使脾之虚陷益甚。或因脾气虚甚,以至阳虚,而应在甘温剂中酌加刚燥助阳之品,必须适可而止,不能过多服用。如十全大补汤再加附子即是。否则过服刚燥阳药,以劫心血,必使心之阴火愈炽。若因中气虚寒,得冷即泻,而浮火在上者,应用补中益气汤则应删去升麻柴胡,以防升散,稍加肉桂、炮姜,即所以温中补虚,亦可摄纳虚火,乃补中益气之变法。正如柯韵伯所云:“(补中益气汤)是方也,用以补脾,使地道卑而上行,亦可以补心、肺。损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫也。亦可以补肝木,郁则达之也。惟不宜于肾,阴虚于下者不宜升,阳虚于下者更不宜升也。”陆丽京更说:“此为清阳下陷者言之,非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者,或是肾中水竭,或是命门火衰。”阴薄于下,阳浮于上,则不可妄与升举,若再一升提,则如大木将摇而拔其本也。

十全大补汤医案

  医案:内虚寒盛、格阳于外

立斋又治府库王以道。元气素弱,复以考试积劳,于冬月大发热,泪出随凝,目赤露胸,气息沉沉欲绝,脉洪大鼓于指,按之如无,舌干如刺。此内真寒而外假热也。令服十全大补汤。嘱曰:服此汤其脉当收敛为善。少顷熟睡,觉而恶寒增衣,脉顿微细如丝。此虚寒之真象也。以人参一两,熟附三钱,水煎顿服而安。夜间脉复脱,乃以参二两,熟附五钱,仍愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药,调理而愈。(《古今医案按》)

按:此元气本弱,复以考试积劳,伤其心脾,内为虚寒,外见假热,故为格阳之证。壮热露胸,目赤泪凝,舌干如刺,似火热之象,但气息沉沉欲绝,则是虚象,切其脉洪大鼓指,按之如无,便可决为内有虚寒。虚寒盛于内,是病之本;阳格于外,是病之标。故为标热本寒、真寒假热。方用十全大补汤补益气血,温阳以胜虚寒,引火以归其原。继因虚寒显露,而用大剂参附,温肾补元气,回阳乃愈。终以甘温之剂,调理而安。治本病抓住“虚寒”二字,便是抓住了本质,所以向愈。可见治病必求其本的重要性。

  医案:肾虚戴阳

朱湘波母病,热证,痰盛喘急,烦躁口渴,喉中如烟火上攻,两唇焦裂,足心如烙,小便频数。董安于拟用十全大补煎送八味丸。朱以时方盛暑,又系火证,不敢服,招杨商之。切其脉洪大而数无伦,按之虚软,面色游红,舌上生刺,且敛束如荔枝。曰:此肾虚,火不归经,脉从而病反者也,当舍时舍症,从脉以治之。方用八味饮合生脉散,倍加参、地、附子。朱见方论与董合,乃出所拟方示杨。杨曰:天热证热,非有灼见,何敢用此,无庸疑也。乃浓煎探冷与饮而愈。(《续名医类案》)

按:此因夏日伤寒,肾虚戴阳证。时方盛暑,若是阳暑当见身热头痛,烦躁大渴,大汗,脉洪滑,喜冷水,大便干结,小便痛赤之类。此则虽烦躁,口渴,脉见洪大而数无伦,重按则虚软,且足心如烙,小便频数,咽唇口舌皆见津亏阴虚等象。此脾胃气虚,元阳不足,假火之证。故有面色游红等阴盛格阳于上之征。治宜温药以救其内,若用寒凉解暑等剂,再伐阳气,其危立至。劳倦伤脾,暑热伤气,此本内伤大虚之候。天热证热,董拟十全大补煎送八味丸,调补阴阳气血,主温肾回阳,杨用八味饮合生脉散倍加参、地、附子,甘温甘凉,方补气液,两顾阴阳,意在温肾回阳。乃所见略同,皆为殚精熟虑、辨证入微之能手。

  医案:无火、格阳

一人年六十,痢后入房,精滑白遗,二日方止。又房劳,感寒怒气,遂发寒热,右胁痛连心胸,腹痞,自汗、盗汗如雨,四肢厥冷,睡中惊悸,或觉上升如浮,或觉下陷如堕,遂致废寝,或用补药二剂益甚。脉浮大洪数,按之微细,此属无火虚热,急与十全大补加山药、山萸、丹皮、附子一剂,诸证顿愈。(《名医类案》)

按:此案曰属“无火虚热”,即是元阳衰、阴不足,故为无火阳衰,虚寒格阳之证。湿热伤脾,中气已虚,房劳伤损,元阳又亏,感寒怒气,诸证而起。脾因湿热所伤,肾因房劳所损,正气不足,水亏木燥,肝失所养,而复感寒怒气,遂发寒热;气以怒伤,木郁无伸则胁痛连胸,木克脾土则腹为之痞;肾水亏则心肾不交,而神色败,血不养心,神无所藏,故有不眠、惊悸、恍惚等症;病从元气大虚,故寒热不退;阴阳两虚,元阳衰竭,火不归原,故有自汗、盗汗如雨,发热之象;阳不温暖于四肢,故见厥冷。然用补剂益甚者,并非大谬,但得着眼于脉浮大洪数,按之则微细,其本在于元阳之大虚。盖“阴阳俱虚者,阳为生气之本”,必以阳中求阴,乃得温肾而愈。故方用十全加山药、山茱萸、牡丹皮、附子,尤附桂相伍而用,于气血两补,阴阳兼顾之中,乃是取方用药之妙处,故一剂而诸证顿失。

  医案:阴盛格阳

杨乖六族弟,患热证六七日不解,口渴便秘,发狂逾墙上屋,赤身驰骋,谵妄骂詈,不避亲疏,覆盖尽去,不欲近衣,如是者五日……杨视之良久,见其面若无神,两目瞪视,其言动甚,壮劲有力,意以为胃中热甚,上乘于心,心为热冒,故神昏而狂言耳。不然何口渴、便秘?白虎、凉膈等证悉具耶。及诊其脉,豁大无伦,重按则空,验其舌黄上加黑,而滋润不燥,乃知其证由阴盛于内,逼阳于外,虽壮劲有力,乃外假热内真寒也。其阳气大亏,神不守舍,元神飞越……遂以养荣汤加附子,倍枣仁、五味、白芍,浓煎与之。一剂狂妄悉除,神疲力倦,熟睡周时方寤,渴止食进,而便通矣。继用补中益气加白芍、五味而痊。(《续名医类案》,引后略作删节)

  医案:假火

朱氏媪患热证,痞闷眼赤羞明,遍身疮肿,大便燥结,小水痛涩,闻声则惕然而惊,医与解毒清火导赤十余剂,火益甚,不食不眠。脉之,浮分鼓指,沉则缓大,两关洪软而迟。知其外症悉假火也,与参附养荣汤,不敢服。杨曰:此证本为忧虑所伤,致三阴亏损,又为寒凉所迫,致虚火游行,冲于上则两目赤涩,流于下则二便艰难,乘于外则遍身疮肿,寒于中则胸膈痞闷。故其标则似实热,其本则甚虚寒也。若果系实热,何以闻响则惊,寒凉频进,而反甚耶。药下咽,即卧至五更,大叫饿甚,自寅及已,连进粥三次,大便润而小便长,诸症悉退。原方去附子,十余剂全瘳。(《续名医类案》)

按:上二案,男病阴盛格阳,女病假火之证,皆为真寒假热。男病热证见口渴、便秘、发狂、谵妄等一派似属内为热甚之状,但及诊其脉则豁大无伦,重按则空,舌黄黑而滋润不燥,便决为阴盛于内,逼阳于外证;女病热证,见两目赤涩、二便艰难、遍身疮肿等一派似属三焦火毒之象,但及诊其脉则浮取鼓指,沉则缓大,两关洪软而迟,胸膈痞闷,闻鸣则惊,得凉反甚,便诊为内寒外热假火证。男病之本,在于气血不足,阳气大亏,而神气外浮,格阳于外;女病之本,因于忧虑所伤,三阴亏损,气血不足而虚火浮游,假火为证。虽病情有别而病本则同,故皆用养荣汤加附子等,以温寒回阳,补气养血,便能转旋造化。然阳可引而归之,气可招而至之,血虽易亏而难成,也即容易恢复矣。总之,古人治虚虽属阳虚,亦必补阳以配阴,阴虚之病亦须补阴以配阳。所谓坎水离火,相互交济,阴不能孤生,阳不能独长,亦即“阴生阳长,阴平阴秘,精神乃治”之意也。故为医者,治病必先审阴阳,为辨证论治之指南。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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